LETTERA DI RICHIESTA PROVE

Il Richiedente
 
(nome e cognome o denominazione)
 
 
 
 
(indirizzo)
 
 
Nella qualità di:
 
 
Rilascia, ai sensi della vigente normativa in materia, la seguente dichiarazione:
 
OGGETTO DEI LAVORI
Ubicazione Immobile
 
 
Direttore dei lavori
Tel.
E-mail
Impresa
Tel.
E-mail
Proprietario/Ente Appaltante
Tel.
E-mail
Dir. Stabilimento/Produzione
Tel.
E-mail
Persona che porta i campioni
Tel.
E-mail
Tecnico verif./Collaudatore
Tel.
E-mail
 
 
INTESTAZIONE FATTURA
Ragione sociale
Indirizzo
Città
CF./P.IVA
Codice SDI o PEC
 
 
DELEGA ai sensi del Dm 17/01/2018 punto C 11.2.5.3 della Circolare n 7 - 21/01/2019
Il Sottoscritto D.L.
DELEGA il Sig.
 
Alla consegna dei provini al Laboratorio Dismat srl
 
Al ritiro dei relativi certificati di prova presso il Laboratorio Dismat srl
 
 
DISTINTA DEI CAMPIONI
Le prove verranno eseguite secondo le raccomandazioni UNI EN richiamate delle NTC 2018 a meno di diverse indicazioni da parte del Richiedente